Questionario

Questionario screening ortottico

Compila il questionario inserendo i tuoi dati per essere ricontattato o altrimenti scarica la versione pdf e portala alla visita.

 

Tra i familiari ci sono forme di strabismo? SiNo

Dove si storce l’occhio? Non lo storceVerso il nasoVerso la tempia

Ambliopia (“occhio pigro”)? SiNo

 

Quanti anni ha tuo/a figlio/a?

Il bambino è nato a termine? SiNo

Come è avvenuto il parto? NaturaleParto cesareo

Sviluppo del bambino? NaturalePatologico

Crisi convulsive? SiNo

Febbri elevate? SiNo

È mai stata effettuata una visita oculistica? SiNo

Quando è stata effettuata?

Sono stati prescritti occhiali? SiNo

Avete notato che il bambino tende a storcere un occhio? SiNo

Quale occhio storce maggiormente? NessunoDestroSinistro

Dove storce l'occhio? Non lo storceNasoTempia

Tiene spesso la testa inclinata o ruotata? SiNo

Ha sempre gli occhi arrossati la sera? SiNo

Chiude un occhio solo al sole o davanti ad una forte luce? SiNo

Lacrima troppo? SiNo

Si strofina spesso gli occhi? SiNo

Avvicina troppo al viso gli oggetti? SiNo

Guarda la TV molto vicino allo schermo? SiNo

Note

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